Estimados amigos, me hago eco de este fabuloso artículo publicado en el foro www.tcas.es
30 Septiembre 2008 - 0:40 UTC
Autor: xpndr - Categorías: Aviación, General, Operaciones, Seguridad
La investigación de los accidentes
aéreos es una labor mucho más minuciosa y exhaustiva de lo que se pueda
imaginar. No en vano, dicha investigación tiene por objeto analizar
todos y cada uno de los datos que envuelven un accidente, ponerlos
juntos, dirimir las causas y emitir recomendaciones que se habrán de
cumplir para que ese accidente no se repita jamás. Todo ello en un
tremendo ejercicio de responsabilidad y esquivando siempre la tentación
de apuntar a nadie con el dedo, pero mostrando sin género de duda “qué
es lo que pasó y por qué”.
Para ello los investigadores se valen de
cientos de pruebas diferentes, no sólo las recogidas en el lugar del
siniestro. Se remontan si es necesario atrás en la historia de la
compañía, del avión, del tripulante o de aquello que haya de ser
investigado tanto como sea preciso para descubrir el por qué. Y como si
de una película de Sherlock Holmes se tratara, hacen su trabajo de
manera silenciosa y muy, pero que muy minuciosa.
Hablo de investigadores porque es lo que
son. OACI reguló en el Anexo 13 del convenio de Chicago (fechado en
1944, y con muchas modificaciones posteriores) cómo debía tratarse un
accidente aéreo, y puso de manifiesto cómo una investigación técnica
minuciosa y una estadística adecuada contribuirían al descenso de la
siniestralidad, lo que se hace evidente viendo los gráficos de pérdidas
humanas a bordo de un avión a través de los años. Así mismo, OACI pedía a
las autoridades aeronáuticas de los países miembros que formara una
agencia en cada país que contara con una plantilla de personas expertas
en todas las materias que pueden rodear un accidente de aviación y que
trabajaran bajo la tutela de un responsable que garantizara que esa
agencia estuviera SIEMPRE exenta de cualquier tipo de condicionamiento
político, económico o empresarial. El objetivo de esa agencia sería el
mencionado al principio; analizar, resolver y recomendar, pero siempre
desde la más pura y cristalina objetividad de los datos analizados y los
resultados conseguidos. Y NUNCA buscando responsables, y sí en cambio
SIEMPRE soluciones. Así las cosas, dichas agencias podrían emitir
recomendaciones dirigidas a las compañías aéreas, a los fabricantes de
los aviones, a las autoridades reguladoras e incluso a la mismísima
OACI, siempre que hubiera un motivo para ello.
¿Qué sacamos de esta primera parte?
Que las agencias que investigan los
accidentes de la aviación civil deben ser independientes, y nunca pueden
estar bajo la influencia o presión de ningún elemento externo.
Esas agencias se fueron creando con el
paso de los años en los diferentes países, y se llaman de muchas maneras
diferentes. En España se llama CIAIAC (Comisión de Investigación de
Accidentes e Incidentes de la Aviación Civil), y en comparación a sus
“hermanas” del resto del mundo es relativamente joven.
Tan importantes son las recomendaciones
de las agencias de investigación, y tan importante es su
independencia, como que son las que han ido modelando la aviación tal y
como la conocemos hoy en día. No sólo a nivel técnico de las aeronaves
que volamos a diario, sino también a nivel de gestión de recursos
humanos en las tripulaciones de vuelo, la gestión de la fatiga, etc. Tan
importantes son como que de sus estudios se han gestado los modelos de
seguridad y los estándares operativos y humanos que las compañías aéreas
en todo el mundo deberían seguir. Tan importantes son como que de sus
análisis se ha descubierto que un accidente aéreo siempre es el colofón,
invariablemente, de una cadena de errores.
La cadena del error es un concepto
ampliamente estudiado. Hay que tener en cuenta que la maquinaria que
hace que un avión comercial despegue en hora, vaya de punto A al punto B
y aterrice con total normalidad dejando así en el destino adecuado a
todos sus pasajeros y carga, es… enorme. Y que eso ocurra a diario
alrededor del mundo en cientos de miles de ocasiones es simplemente un
triunfo de esos estándares operativos que se han ido depurando con el
tiempo, precisamente, por cosas como los estudios de los investigadores
de accidentes. Esa maquinaria engloba, centrándonos en la operación de
un solo avión, a decenas de personas como los empleados de programación,
los de operaciones, los de la oficina de despacho de vuelo, los
técnicos de mantenimiento, los empleados de todo el handling de un avión
(catering, limpieza, responsables de carga, maleteros, conductores de
furgonetas, jardineras, pushback, agua potable, depósito de aguas
residuales, etc.), las tripulaciones técnicas, las tripulaciones
auxiliares, los empleados de facturación, los empleados de puertas, los
empleados de las sillas de ruedas, quienes acompañan a los UM, los
empleados de los fingers, los señaleros, los controladores aéreos, etc.
Esa maquinaria, además, engloba recursos que no son humanos, como por
ejemplo el avión en sí, con todos los estándares que debe cumplir para
poder irse a volar, con todos sus relojitos y sus botoncitos; las
jardineras, los fingers, los tractores, las cintas de cargar maletas,
las escaleras, los transfers, los pallets, las furgonetas que llevan a
las tripulaciones, el sistema de facturación, el sistema de tratamiento
de equipajes, los filtros de seguridad, la infraestructura del
aeropuerto, sus ayudas a la navegación, su sistema informático, su
iluminación. Esa maquinaria, además, engloba otro aspecto que es el
administrativo, como por ejemplo la concesión de las licencias al
personal de vuelo, a la compañía como operador, la inspección, la
regulación, la vigilancia, los slots, los permisos de sobrevuelo, las
tasas aeroportuarias y de uso del espacio aéreo, la gestión y aprobación
de planes de vuelo (en un entorno como el cielo europeo), etc.
Y ahora cogemos todo eso y lo hacemos funcionar en conjunto. Que un avión salga en hora es un milagro. ¿O no?
No es tanto un milagro si no un éxito del
sistema, que funciona. Pero está claro que no siempre. Normalmente
cuando alguno de esos elementos no funciona en el momento que le
corresponde o de la manera que toca, se producen incidencias en la
operación de mayor o menor calado, y que normalmente afectan tan sólo a
la puntualidad o a la economía, nunca a la seguridad.
¿Pero qué pasa cuando son varios elementos los que fallan simultáneamente?
Ahí es donde entra el concepto de la
cadena del error. Imaginemos que desde el primer “mal funcionamiento del
sistema” hasta el último hay cinco eslabones, y el quinto significa un
accidente. Es relativamente fácil que el primero aparezca, puede incluso
que el segundo lo haga, es posible que aparezca un tercero, pero
alguien, en algún momento (incluso sin llegar a saberlo) debería haber
roto alguno de esos eslabones, impidiendo así que llegara el cuarto, y
mucho menos el quinto.
¿Cómo se consigue eso? Gracias a los
SOP’s (Standard Operational Procedures) que son ni más ni menos que
estándares de operación diseñados precisamente para eso, para romper
eslabones de esa presunta cadena de errores. Procedimientos,
procedimientos y más procedimientos. Todos los ámbitos de la aviación
los tienen, y todos deben cumplirlos. Está todo escrito. Los pilotos
tenemos procedimientos para operar el avión, pero el conductor del
tractor del remolque tiene los suyos para asegurarse que de que no
va romper el avión al empujarlo. Mantenimiento tiene los suyos para
asegurarse de que el avión está siempre en un estado adecuado de vuelo.
Operaciones tiene los suyos para asegurar que la documentación y
operación de un vuelo sea siempre acorde a la normativa. Y todos esos
procedimientos no están escritos al azar, si no que están diseñados para
que funcionen unos en relación a los otros. Cada elemento del sistema
que hace volar un avión puede fallar. Las máquinas se rompen, y lo seres
humanos nos equivocamos, pero en los puntos críticos o vitales siempre
hay redundancia. Los sistemas críticos de un avión están doblados o
triplicados, y no es casualidad que en un avión vuelen dos pilotos,
aunque solamente uno de ellos ostente el mando.
Los factores que desencadenan un
accidente, por lo tanto, empiezan mucho antes, puede que días antes que
el accidente en sí. Tenemos muchos casos sobre la mesa que así lo han
demostrado. Por ejemplo en el accidente de Los Rodeos el 27 de Marzo de
1977 se juntaron tantas cosas como un aviso de bomba en el aeropuerto de
Las Palmas, una visibilidad muy reducida en Los Rodeos, un parking
saturado que hizo que el Pan Am tuviera que rodar por la pista, un
modelo de gestión de cabina antiguo en el que el comandante de KLM era
Dios y nadie podía discutir sus opiniones, problemas personales del
comandante de KLM que estaba en pleno proceso de separación, una
fraseología aeronáutica antigua que llevó a una mala interpretación, la
casualidad que hizo que mientras que el controlador advertía al KLM que
NO debía despegar porque había un avión en la pista, otro tráfico
ocupara la frecuencia y no se escuchara el mensaje. Sin alguno de estos
elementos el mayor accidente de la historia de la aviación comercial no
habría sucedido.
Otro ejemplo lo tenemos en el accidente
del 757 de American Airlines en Cali (Colombia) el 12 de agosto de 1991.
Un 757 se estrelló contra las montañas en plena aproximación a Cali por
ejecutar un directo en el FMC del avión hacia un punto que ya había
quedado atrás. En este accidente elementos como la paupérrima calidad
del inglés del controlador, la operación del aeropuerto en una
configuración contraria a la del 90% del tiempo de su operación, la
pérdida de la “conciencia situacional” por parte de los pilotos y su
concentración en los automatismos en lugar de conocer exactamente dónde
estaban hizo que el avión se desviara de la ruta que debía volar y
comenzara un viraje de 180º hacia el punto ejecutado en el FMC dentro de
un valle. La montaña estaba en medio. Sin alguno de esos elementos, el
accidente no habría sucedido.
El 1 de Julio de 2002 un Tupolev TU-154
de Bashkirian Airlines y un Boeing 757 de DHL chocan en pleno vuelo
sobre el lago Constanza, en Alemania. Dos aviones en rumbo de colisión a
la misma altitud. El controlador de servicio no estaba (por muchas
otras razones) prestando la atención necesaria a su pantalla y el 757
comenzó una maniobra de evasión por orden de su equipo TCAS ante la
inminencia de la colisión. El avión ruso fue a comenzar la
correspondiente maniobra, pero el controlador le ordenó que descendiera,
al contrario de lo que su equipo TCAS le ordenaba, esto es, que
ascendiera. El comandante decidió obedecer al controlador. El 757
también estaba descendiendo por lo que se encontraron en el camino, a
pesar de un intento infructuoso de la tripulación del avión ruso por
comenzar un ascenso al tener contacto visual con el otro avión. Hubo
muchos elementos involucrados en este accidente, muchos, y sin alguno de
ellos el accidente no se habría producido. A raíz de él se incidió en
todos los manuales de todos los aviones del mundo que ante una orden
contradictoria entre un controlador y el equipo TCAS, se debe hacer caso
al TCAS. Otra consecuencia del accidente fue la muerte del controlador
aéreo de servicio aquel día a manos del padre de uno de los niños que
viajaban en el TU-154 ruso. La prensa lo había declarado públicamente
culpable de la catástrofe sin esperar al informe alemán.
Ha habido accidentes que se han producido
porque la tripulación llevaba 10 días seguidos trabajando, otros porque
la tripulación no había descansado en la 18 horas anteriores al mismo,
otros por presiones comerciales, otras por averías que no se pudieron o
supieron manejar (ocurridas incluso días antes del accidente), otros
porque “se metieron en la boca del lobo”… Pero siempre por una
conjunción de causas que empezaron mucho antes del vuelo y que nadie
supo o pudo atajar. La cadena del error está siempre ahí, formándose
poco a poco, mientras que nosotros, los profesionales de la aviación
tenemos que estar siempre ahí con las tenazas para cortar los eslabones.
Identificando las amenazas y subsanando los errores.
Desgraciadamente el 20 de Agosto de 2008
pasará a la historia como uno de esos días en los que ocurrió un
accidente de aviación. Fue el día en el que un MD de Spanair, compañía
cercana, casi hermana de todas las que operan en este país, sería como
pocas y con los mejores profesionales en sus filas de vuelo y tierra, se
quedaba en el suelo cuando intentaba despegar de la pista 36L del
aeropuerto de Barajas.
Tú que estás leyendo esto, si no eres un
profesional de la aviación relee todo lo expuesto más arriba. Comprende
la dificultad de todos los factores que pueden envolver a un accidente
de este tipo y comprende que por muy dolorosa que fuera la causa no se
reduce a un simple “fallo del piloto”, “fallo del mecánico”, “fallo del
avión” o “fallo de la compañía”. Comprende que en este accidente, como
en todos, hay muchas causas subyacentes que pueden haber contribuido
desde mucho antes del 20 de agosto, y comprende que es una labor difícil
y exhaustiva la que llevan a cabo los investigadores encargados del
mismo, y que son los únicos que, cuando terminen su trabajo, habrán
podido analizar, determinar y recomendar todo lo necesario para que algo
así no se vuelva a repetir. Huye como alma que lleva el diablo de los
titulares de una prensa mal entendida que desinforma y sentencia en su
intento por informar, haciendo que la balanza caiga de un lado u otro en
función de su color. Huye corriendo de los programas de televisión
basura que invitan a pseudo expertos a una mesa donde están los de
siempre (los que un día hablan de política, al siguiente de Antonio
Banderas y al siguiente de un accidente de aviación), y que en su
tertulia se recrean con imágenes en bucle de ambulancias transportando a
los heridos y a los muertos. Escapa como puedas de las filtraciones
interesadas, de las patéticas ruedas de prensa de pseudo ministros (sean
del color que sean) y de la politización de algo que sólo, sólo, se
puede resolver desde un punto de vista técnico. Y hasta entonces
guardemos todos un respetuoso silencio. Respetuoso porque les debemos
respeto a unas personas que se han dejado la vida intentando hacer su
trabajo como siempre lo hacían, de la mejor manera posible. Porque les
debemos respeto a los que (como hacen cientos de miles de personas cada
día en el mundo) depositaron su confianza en ellos para que les llevaran
a Las Palmas, y que también perdieron la vida. Porque les debemos
respeto a los profesionales de una compañía cuya operación ha sido
siempre intachable y porque les debemos TODO el respeto a un sistema que
funciona día a día, y que lo demuestra alrededor del mundo.
Ese día ni la tripulación ni ninguno del
resto de actores presentes en la operación pudieron ver que se estaba
poniendo el último eslabón de la cadena. Ya veremos como resultado de
las investigaciones cuáles fueron esos eslabones. Pero hasta entonces
nos debemos un respeto a nosotros mismos porque todos somos ellos, y
cualquiera podríamos haber estado ahí. Porque hacer que un avión se
lleve a trescientas personas al otro lado del mundo no es como coger la
bicicleta y darse un paseo por el barrio (al contrario de lo que muchos
creen). Porque además conseguimos, todos juntos, que a pesar de ello el
riesgo de subirse a un avión sea menor que el de coger el coche en una
gran ciudad en hora punta.
Y los medios de comunicación nos deben el
mismo respeto y consideración, porque hacemos, junto con todos
nuestros compañeros de la aviación, que el sistema funcione día a día
lejos del riesgo del accidente, lejos del último eslabón.
Saludos,
JC
